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발행일: 2021/07/15  치학신문
의료사고 감정사례 <74>
임플란트 식립 후 감각이상 발생 사례

“임플란트 제거 즉시 임플란트 식립 보철처치 시행 적절치 않음”


◇치료과정


신청인(남/50대)은 하악 좌측 치아부위(#35~37)의 통증으로 피신청인의원 내원하였으며, 피신청인의원은 #37 치아에 대하여 대학병원에서 발치할 것을 권유함.
같은 날 신청인은 #37 치아 발치 위해 A종합병원 치과 내원하여 CT상에서 하치조신경이 얽혀 있는 소견 관찰됨. 발치 후 신경손상 가능성 높음을 설명하고 발치 동의서 작성한 뒤 4일 후에 A종합병원에서 #35, 37 발치 시행 받음.
그로부터 약 10주 경과 뒤 피신청인의원 내원하여 #35, 37 치조골 이식 및 임플란트 식립술을 시행 받았으며, 다음날 마취가 풀리지 않는 것 같은 증상 호소하였으며, 1주일 뒤에도 서서히 마취가 풀리는 것 같더니 앞쪽으로 마취가 풀리지 않는다고 호소하였고, 10일 뒤에도 감각이 돌아오지 않음 호소하여 피신청인의원에서 스테로이드 주사 치료 받음.
임플란트 식립 후 4개월 반 경과 뒤 임플란트 매식체 교체술 및 스테로이드 치료 받았으나, #32~34 치아부위 감각이상 지속되어 교체 8주 지난 시점 A종합병원 치과 내원하여 시행한 CT 검사에서 임플란트의 하치조신경관 침범 관찰되어 피신청인의원에서 임플란트 제거술 시행 받음.
임플란트 식립 받은 10개월 경과한 시점에 A종합병원 구강안악면외과에서 발생한 후유장애 진단서 및 향후 치료비 추정서상 임플란트 수술 시 좌측 하치조신경 손상 의심소견으로 AMA식 장애평가 15~24%에 해당된다는 소견임.


◇당사자 주장


△신청인 : 임플란트 수술 후 신경이 손상되어 좌측 입술부위에 마비가 발생하였고, 이를 수차례 호소하였지만 6개월 정도면 돌아오니 기다리라고만 하였음. 이후 6개월을 기다렸으나 조금도 회복되지 못하여 종합병원에서 치료를 받았으나 신경이 돌아올 가능성이 거의 없다는 소견 들음.
△피신청인 : 내원 당시 심한 치조골 흡수 양상을 보여 #37 치아 발치 후 발치창 회복 여부 관측하에 임플란트 수술 시기를 결정하고 시행하였음. 술 후 지속적인 감각마비 증상을 호소하여 #37 임플란트를 제거하였으며, 감각이상 증후를 보였을 때 바로 제거하지 않은 것은 일시적인 증상일 가능성도 배제할 수 없어 상태를 관찰할 필요가 있었기 때문임.


◇감정의견


가. 과실유무


1) 임플란트 시술 전 검사 및 시술의 적절성 : 임플란트 시술은 식립부위 치조골의 골량과 골질에 대한 평가를 위해 방사선 검사가 필요하며, 이에 근거하여 적절한 임플란트의 형태와 크기를 결정하고 필요에 따라서는 치조골이식술 계획이 포함됨. 특히 하악 구치부의 임플란트 식립 시 하치조신경관 침범은 삼차신경의 하치조 감각신경의 손상을 야기하게 되므로, 식립 시 신경관을 침범하지 않는 시술 계획을 세워야 함.
본건의 경우, 발치 전 하치조신경관 상부의 치조골의 흡수가 심해 치조골 확보가 용이하지 않은 상태에서 시술 전 방사선(파노라마 혹은 CT) 평가 없이 시술한 것은 적절하지 않았으며, 치조골의 골량이 충분하지 않아 식립 전 치조골이식술을 시행하기는 하였으나 치조골증대가 적절하게 이루어진 것으로 보기 어려움. 또한 시술 후 임플란트 매식체의 하치조신경관의 직접적인 침범이 관찰되는 바 임플란트 식립술 자체도 적절하지 않은 것으로 판단됨.
2) 감각이상 발생 후 조치의 적절성 : 임플란트 시술에 따른 신경손상이 발생한 경우 신경관을 침범한 임플란트의 즉시 제거 및 약물요법에 의한 초기 처치가 매우 중요함. 통상적으로 임플란트 식립 후 방사선 검사를 통하여 식립이 적절히 이루어졌는지 평가를 하게 되며, 하치조신경관의 침범가능성이 높은 경우 술 후 평가의 필요성이 더욱 중요하게 됨. 그러나 신청인이 감각 이상의 증상을 지속적으로 호소하였음에도 불구하고 조기에 적절한 처치나 투약이 이루어지지 않았고 수술 후 2주가 더 지나서 방사선 촬영을 시행한 것은 적절하지 못한 것으로 사료됨. 또한 방사선 사진상 침범의 소견이 관찰되었을 경우 즉시 임플란트를 제거하는 것이 필요하나 임플란트 제거를 지연함으로씨 상태를 악화시켰을 가능성을 배제하기 어려움.
그리고 신경손상을 원인으로 임플란트를 제거하였을 경우 경과관찰을 통하여 재식립 여부를 결정하는 것이 타당하나, 추가적인 외과적 손상을 야기할 수 있는 재식립을 즉시 시행한 것은 적절하지 않은 것으로 사료됨.
3) 임플란트 시술 위험성에 대한 설명의 적절성 : 본건 진료기록상 임플란트 수술동의서가 작성되어 있고, 동의서에는 수술, 약물 등과 관련하여 감각마비가 발생할 수 있다는 내용이 기재되어 있어 시술 전 임플란트 식립에 따른 합병증에 대한 설명은 이루어진 것으로 추정되나, 신청인과 피신청인의 진술이 엇갈리고 있어 시술에 따른 감각이상이 다양한 원인에 의해 발생할 수 있음을 충분히 설명하였는지 단정하기 어려움.


나. 인과관계


신청인의 감각이상 증상은 피신청인의 수술 전 검사의 미비 및 임플란트 식립 수술 시 과실에 의한 임플란트 매식체의 하치조신경관의 침범에 의해 야기되었으며, 증상 발생 후 임플란트 제거 및 약물처치가 지연됨에 따라 손상이 다소 악화되었을 가능성이 있는 것으로 사료됨. 또한 하치조신경관을 침범한 임플란트를 제거한 후 즉시 임플란트를 식립하고 보철처치를 시행한 것 역시 적절하지 않은 것으로 판단됨.


다. 후유장애 유무, 종류 및 정도 판정의 근거


좌측 하순 지각마비에 따른 장애율은 다음 두 가지 기준으로 판단될 수 있음.
1) 맥브라이드 장애평가 기준 : 맥브라이드 장애평가표에서 “두부, 뇌, 척추 신경손상-I. 뇌손상이 합병된 골절 A-2 제5 뇌신경(삼차신경)마비, 안면통을 동반” 항목을 적용할 수 있음. 위 항목 장애율 18%에서 편측의 지각마비이고 하악신경은 삼차신경의 세 분지 중 하나이므로 장애율 3%(18%X1/2X1/3)를 산정함.
2) 미국의학협회(AMA) 장애기준 : 제5 뇌신경(삼차신경)의 장애평가 기준 “ClassⅡ 일상생활 활동을 방해하는 중증도로 심한, 조절되지 않는 안면 신경통증”을 적용할 수 있음. 위 항목 장애율 15~24% 중에서 편측 및 하악신경에만 감각 이상이 국한되므로 장애율 2.5~4%(15~24%x 1/2 x 1/3)를 산정함.

 


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