부당청구액 800만원 이상 병의원 현지조사 대상


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발행일: 2025/08/29 치학신문

부당청구액 800만원 이상 병의원 현지조사 대상
복지부, 개정된 ‘요양기관 현지조사 지침’ 발표

보건복지부가 요양기관의 부당 청구를 방지하고 건강보험 재정을 보호하기 위한 새로운 ‘요양기관 현지 조사 지침’을 지난 3일 발표했다.
이번 지침에 따르면 요양기관이 월평균 부당 청구 비율이 0.1% 미만이라 하더라도 부당금액이 800만원을 초과하는 경우, 현지 조사 대상이 된다. (단, 개설 후 총청구 기간이 6개월 미만인 기관은 이번 지침에서 제외된다.)
요양기관 현지 조사는 요양기관이 지급받은 요양급여 비용의 진료내역을 바탕으로 그 사실관계 및 적법 여부를 확인하는 절차로, 부당청구 여부를 가리기 위한 핵심 조사 방식이며 불필요한 재정 누수를 방지하는 목적이 있다.
현지 조사 대상 기관은 일반적으로는 행정처분 기준 이상으로 추정되는 부당금액이나 부당 비율이 있는 기관이 대상이 되지만 사회적으로 문제성이 큰 사안이거나 조사 시급성이 인정되는 경우 청구 규모와 관계없이 조사가 가능하다.
요양급여 비용 청구 규모가 의원급 전국 평균 진료비의 30% 미만인 경우엔 조사가 제외되지만, 거짓청구 이력이 있거나 본인부담금 과다징수, 자료 제출 거부 등의 사유가 있을 경우에는 조사 대상에 포함된다.
조사기간은 의원급 및 약국은 1주 이내, 병원급은 2주 이내, 종합병원급 이상은 4주 이내로 하되 연장이 필요한 경우는 보건복지부 장관의 사전승인이 필요하다. 현지조사를 거부하는 기관에 대해서는 업무정지 처분 및 고발이 신속히 이뤄질 수 있도록 조치하고, 휴·폐업했다면 대표자가 재개설 또는 봉직의 근무 등을 추적 관리하고 사유가 소멸된 즉시 조사를 실시하게 된다.
현지조사가 마무리되면 처분결과를 통보하고, 이행실태를 조사하고, 형사고발, 과징금 징수 관리가 이뤄진다. 거짓청구 기관 중 거짓청구 금액이 1,500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상이면 명단공표 대상이 된다.