“부작용에 대한 사전 고지와 계속적인 관찰 및 치료필요”
◇치료과정
신청인(여/50대)은 골드 인레이 치료를 받았던 #46 치아의 충전물이 탈락되어 A치과의원에서 골드 크라운 제작 후 통증 및 저작 시 불편감으로 수차례 교합조정을 받았으나 불편감 지속되어, 턱 관절장애 추정 및 교합조정 위해 교정과가 있는 피신청인의원에 의뢰됨.
우측 저작 시 불편감을 주호소로 피신청인의원에 내원하여 임상검사 후 #36, 37 부위에 골유도재생술을 동반한 임플란트 식립, #26, 27 치아에 교정치료를 위한 골성 고정원(SAS, Skeletal An? chorage System) 식립하고 #26 치아 입하(Intrusion)치료를 시작함. 치료 중 여러 차례 #46 임시 치아파절 및 탈락으로 임시치아 재제작, 골드 크라운 보철물 임시 접착함. 2달 뒤 #46 치아 크라운 탈락되어 임시 재접착 시행함.
치료 7개월 후 #36, 37 부위 임플란트 2차 수술 및 #26, 27 부위에 고정성 교정장치 이용한L Loop 교정 치료 동반함. 하악 우측 구치부(#46, 47 주변) 시린감 주상으로 피신청인은 ‘치수염 의증’ 하에 근관치료 가능성 설명함. 하악 우측 구치부 통증 증가로 #46 치아에 대한 근관치료함.
치료 9개월 후 #26, 27 치아에 대한 교정장치 제거, #47 치아에 대한 지속적인 통증 호소로 근관치료함. 현재 신청인은 #46, 47 치아 근관치료 완료하였으나, 치아가 들떠 있어 저작 시 스펀지를 씹는 느낌이며, 교정치료 시작 후부터 #11~#27 및 #46, 47 등 다수 치아 동요도 호소함.
◇당사자 주장
△신청인 : #26, 27 치아 교정치료기간이 2배 이상 길어지면서 계속 우측으로 저작을 하게 되면서 임시로 골드 크라운을 씌운 #46 치아와 전혀 문제가 없었던 #47 치아까지 뿌리염증 발생하여 근관치료까지 하였으나, 완치되지 않고 치아가 들떠 있어 저작시 스펀지를 씹는 느낌이며, 교정 후 다수 치아가 흔들림.
△피신청인 : #36, 37 치아 오랜 결손으로 #26, 27 치아가 정출되어 부분교정을 통한 수복치료계획 제시하고 환자 동의하에 치료 시작하였으며, 교정기간은 평균 소요기간 설명한 것으로 치료 중 치아 압하 반응이 지연되고 있음을 설명하고 양해 구함. #46, 47 치아는 초진 시 부터 치주염 등 치주상태 안 좋아 비가역성 치수염이 발생할 수 있는 치아로 교정치료와는 관계가 없으며, 상악 전지 및 좌측 부위의 불편감도 기존의 치주염 증상으로 인한 것으로 교정치료와 무관함.
◇감정의견
가. 과실유무
1) 교정치료의 적절성 : 내원 당시 신청인의 구강 상태는 #36, 37 치아의 장기간 결손과 그로 인한 대합치(#26, 27 치아)의 과잉 정출 상태로 오랜 기간 우측 편측 저작을 하여 턱관절의 문제를 호소하고 있는 상태였음. 이에 대하여 피신청인은 치료계획으로 #46 치아의 크라운 수복, #36, 37 부위의 임플란트 수복, #26, 27 치아의 교합 평면 회복을 위해 미니 임플란트를 이용한 치아 입하 교정치료를 선택한 것은 적절한 치료 계획이었다고 사료됨.
압하를 위한 교정치료 기간은 정출의 정도와 해부학적 구조물에 의해 영향을 받으며 통상적 치아 이동(1mm/월)보다 더 긴 교정기간을 필요로 함. 신청인의 경우 대략 2~3 mm 정도 과맹출되어 있고 치근단 부위에 상악동의 피질골이 위치하고 있어 통상적으로 6개월에서 12개월 정도의 기간을 필요로 할 것으로 사료됨. 따라서 피신청인의 치료과정 및 치료기간은 적절하였던 것으로 판단됨. 신청인의 현재 치아 상태 및 회복의 정도는 치료 전, 후 임상사진과 방사선 사진을 비교하여 보면 좌측 부위의 수복과 교정이 완료된 상태로, #27 치아의 치주인대가 약간 비후되어 있는 점을 제외하고는 좌측 부위 상태는 양호한 것으로 판단됨. 그러나 우측의 #46, 47 치아는 근관치료가 완료되어 있으나, #46 치아의 치주 인대 비후, #47 치근의 방사선상 심한 치조골 소실과 구강 내 사진상 원심면 균열선(crack line)이 보이는 소견으로 미루어보아 #46 치아의 치아 균열 증후군(clacked tooth syndrome), #47 치아의 수직 치근파절 가능성이 의심됨.
2) 경과관찰 및 조치의 적절성 : 구치부 과잉정출 치아를 교정력을 이용하여 입하시키는 치료는 매우 고난이도의 시술로 발생 가능한 부작용은 치아 이동의 어려움으로 인한 치료기간 증가, 치아의 통증 발생 및 동요도 증가, 심한 경우 치수조직의 괴사나 치근흡수 가능성, 치료 후 재발로 인한 치아의 원위치 이동 등이 있음. 이에 대하여 술자는 부작용에 대한 사전 고지를 하고 계속적인 관찰 및 치료를 하여야 하나, 상호간 주장하는 바가 달라 피신청인의 주의사항과 부작용에 대한 고지가 적절하였는지 알기 어려움. 그러나 진료기록부상 치료과정이나 치료 중간에 특별한 문제점은 없는 것으로 사료됨. #46 치아는 처음 내원 당시 크라운 치관형성 되어 있는 상태로 치근 치주인대 부위 비후상을 보이고, #47 치아 역시 방사선 사진상 근심부 치조골 소실과 치주인대 부위 비후상을 보임. #46 치아의 시린감과 통증이 지속되었다면 치수염의 치료로 근관치료가 고려되었고, #47 치아의 통증이 시작되었다면 기존에 있던 치아의 균열선에 저작압에 의한 외상성 교합이 가해졌을 가능성이 있음. 피신청인의 #46 치아의 크라운 수복은 적절하였으며, 근관치료 역시 통증에 의한 것이라면 적절하였다고 여겨짐. #47 치아는 치료과정 중에 원심부 크랙 라인이 수직 치근파절로 진행된 것으로 보이며, 많이 진행된 경우에는 근관치료를 시행하더라도 불가피하게 치아를 발치할 수밖에 없는 상태임.
상악 중절치의 경우 치주질환에 의한 치아 동요가 있는 것으로 보이며, 상악 중절치를 포함하여 전악 치주골의 치주질환에 의한 흡수 소견 보임. 또한 양쪽 구치부의 결손 및 불편감으로 전치부 저작으로 인한 교합외상에 의한 동요 가능성도 고려될 수 있음.
불편감을 해소하기 위해서는 원인을 명확히 파악하는 것이 중요한데, 피신청인은 #11~27 치아 불편감의 원인을 치주질환과 교정력으로 보았으며 경과관찰과 처치는 적절하였던 것으로 판단됨.
3) 설명의 적절성 : 시술 전후 진단 및 치료계획, 치료기간, 발생 가능한 부작용 및 주의사항 등에 대한 설명이 적절히 이루어졌는지 여부에 대하여는 제출된 자료만으로 고지를 하였는지 확인하기는 어려우며 상호 주장하는 바가 달라 정확히 알기 어려움. 통상 교정치료나 임플란트 시술 전 환자에게 주의사항을 설명하고 동의를 구하는 것은 일반적인 절차임.
나. 인과관계
#46 치아의 통증 원인은 치아 균열 증후군, #47 치아 통증은 수직 치근파절로 의심되며, 피신청인의 교정치료 행위와 직접적인 연관성은 없음. 그러나 #36, 37 치아 상실 후 편측 저작 기간과 치료 기간이 길어지면서 #46, 47 치아에 가해지는 외상성 교합으로 #46, 47 치아에 회복할 수 없는 균열선과 치근파절을 야기한 것으로 사료됨.
◇감정요점 및 예방 TIP
교정치료 과정에서 발생한 #46 치아의 크랙 발생을 주장하는 것으로 #46 치아의 치아 균열 증후군. #47 치아의 수직 치근파절이 피신청인병원의 교정치료 지연에 의한 것인지가 감정의 쟁점임. 제출된 진료기록만으로는 #46 치아의 통증 원인은 치아 균열 증후군. #47 치아 통증은 수직 치근파절로 그 원인은 정확하게 알 수 없지만, #36.37 치아 상실 후 편측 저작 기간과 치료기간이 길어지면서 #46, 47 치아에 가해지는 외상성 교합으로 #46, 47 치아에 균열선과 치근파절이 야기된 것으로 추정됨. 피신청인의 교정치료 행위와 직접적인 연관성은 없는 것으로 판단됨.
치아의 크택은 일상생활에서 이루어지는 다양한 구강저작습관 및 저작행위로 인해서 발생되는 것으로 그 발생은 예방하기는 어려움.
<한국의료분쟁조정중재원 제공>
http://www.chihak.co.kr/news/12863
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