◇ 치료과정
신청인(여/50대)은 #38 사랑니 발치를 위해 피신청인의원에 내원하였으며, 2주 뒤 하악공 전달마취하 복잡 매복치 #38 치아의 외과적 발치 시행 받았으며 2주 뒤 혀의 마취가 안 풀린 것 같다고 호소하여 약 1개월 가량 경과관찰 하였으나 증상 지속되어 발치 후 7주 시점에 A치과대학병원 내원하여 좌측 설신경 외상성 신경병증 진단하에 경구약 처방받음.
이후 혀의 통증, 감각이상 호전 없어 B대학병원 치과에 방문하여 CT촬영 등 검사 시행 받은 후 설신경 손상에 따른 감각이상 소견 의심하에 약물 처방 받음.
피신청인의원에서 #38 치아 발치 후 20개월 경과한 시점에 B대학병원으로부터 맥브라이드 평가표 안면 1-A2 삼차신경의 손상, 노동력 상실률 18%, AMA 장애 분류 두부평가항목 삼차신경의 편측 손상 Class Ⅰ에 해당하며 노동력 상실률 14% 판정 받음.
◇ 당사자 주장
△신청인 : 사랑니(#38)를 발치한 후 1년 6개월이 지난 현재까지 혀의 통증과 감각이 상이 지속됨. 발치 시 의사가 혀와 관련된 신경을 손상시킨 것으로 생각됨.
△피신청인 : 발치 시술 시 발생할 수 있는 감각이상에 대하여 설명하였고 부득이하게 발생한 설신경의 일부 손상에 대하여 직접적인 과실을 추정하기 어려운 상태에서 집도의의 잘못을 묻는 것은 부당하다고 생각함.
◇ 감정의견
가. 과실유무
1) #38 치아 발치 후 설신경 손상의 발생률 및 예방법과 발치 시의 주의점 : 설신경의 해부학적 주행경로는 파노라마 사진 또는 컴퓨터 단층촬영 사진에서 확인할 수 없어 사전 예측은 매우 어려울 것으로 판단됨. 발치 후 설신경의 일시 또는 완전 손상은 0.02~2% 범위로 보고되고 있음.
설신경의 손상 원인으로는 설측피판 거상으로 오는 경우가 많고, 설측 피질골의 파절로 오는 경우가 많아서 발치 시에 상기의 술식에 주의를 기울이는 것이 중요하지만, 주행경로를 시술 전에 진단하기가 어려워 완전히 예방할 수는 없음.
2) #38 발치 과정의 적절성 : #38 매복치의 근관 부위에 치아우식이 관찰되나, 치근과 하치조신경관과의 거리가 근접하지 않아서 파노라마 사진 촬영 후 국소마취 후 발치를 시행한 것은 적절하다고 판단됨. 발치 후 상태에 대한 신청인과 피신청인의 진술이 달라 발치 후 종창 여부는 파악할 수 없으나, A치과대학병원 내원하여 촬영된 방사선 사진으로 추정할 때에 발치 시술은 적절하게 진행된 것으로 판단되어 사랑니 발치 과정에서 피신청인의 주의의무 위반이 있다고 보기는 어려움.
3) #38 치아 발치 전 설명의 적절성 설신경 손상은 부적절한 기구의 사용, 피판의 손상, 설측 골편의 파절 등 의인성으로 나타나는 경우도 많고, 설신경은 해부학적으로도 다양하게 주행한다고 보고되고 있어, 단순한 절개나 봉합시에도 손상될 수 있음. 따라서 발치 시 생길 수 있는 부작용 등에 대하여 충분히 이해하고 시술 전 환자에게 충분히 설명하는 것이 필수임. 본건의 경우 양 당사자의 주장이 상반되나 신청인은 설명을 전혀 듣지 못하였다고까지 진술하고 있으며, 신청인의 동의 양식에 의한 기록 부분은 부족하였다고 판단되는바 충분한 설명이 이루어졌다고 보기 어려움.
4) #38 치아 발치 후 혀의 감각 이상, 통증에 대한 처치의 적절성 기록에 의하면 피신청인의원에서 #38 발치 시술 이후 17일 경과한 시점에 신청인이 감각이상에 대한 증상을 고지하였고, 감각이상에 대한 평가 시행 및 관찰한 후 A치과대학병원으로 의뢰됨. 설 신경 손상은 대부분 몇 주 내지 몇 달 내에 자연 회복된다고 알려져 있는 바 감각이상 및 통증 확인 이후의 처치는 적절하게 진행된 것으로 추정됨.
나. 인과관계
설신경 손상의 발생원인은 정확하게 추정할 수는 없지만. 매복치아가 발치되는 과정 중 설측피판 거상과정에 의한 것일 가능성이 높으나, 설신경의 주행방향은 시술 전에 예측하기가 어렵고, 발치를 위해서는 설측 피판의 일부 거상은 불가피한 과정으로 설신경 손상이 발치 과정에서의 피신청인의 과실로 발생되었다고 보기는 어렵다고 판단됨.
다. 후유장애 유무, 종류 및 정도 판정의 근거
맥브라이드 장애평가 기준에 의하면, ‘두부, 뇌, 척추 신경손상-Ⅰ. 뇌손상이 합병된 골절 A.2 제 5뇌신경(삼차신경)마비, 안면통을 동반’ 항목을 적용할 수 있음. 전신장애율 18% 중에서 편측의 지각마비로 9%(18% x 1/2), 하악신경(설신경)은 삼차신경의 세분지 중 하나이므로 3% (9% x 1/3) 좌측 혀 지각마비의 장애율은 3%로 산정할 수 있으며 옥내외 일반근로자의 노동상실을 20% 중 3.3%를 산정함. 따라서 맥브라이드 장애평가 기준으로는 장애율 3%, 노동상실률 3.3%를 산정됨. 미국의학협회 장애기준(AMA : 5판) 제5뇌신경(삼차신경)의 장애평가 기준 ‘Class Ⅰ(0~14%) 일상생활 활동을 방해하는 경도의 조절되지 않는 안면신경통증’을 적용할 수 있음. 따라서 0~14%에서 편측 및 하악신경에만 감각이상이 국한되므로 장애율 0~2.3%(14% x 1/2 x 1/3)로 산정됨.
B대학병원의 후유장애진단서의 평가항목은 적절하다고 판단되나, 제시된 장애율은 제5뇌신경인 삼차신경의 전체 손상에 의한 것으로 삼차신경의 일부 분지에 대한 손상은 상기와 같이 산정하는 것이 타당할 것으로 판단됨.
◇ 감정요점 및 예방 TIP
사랑니 발치 과정에서 발생한 좌측 혀의 감각저하에 관한 것으로. 좌측 설신경 손상에 의한 감각저하가 피신청인 병원에서 매복치아 발치 과정에서 과실로 인한 설신경 손상이 발생되었는지가 감정의 쟁점임. 좌측 혀의 감각저하의 발생원인은 정확하게 추정하기는 어렵지만, 매복치아 발치 이후에 발생한 것으로 판단할 때에 발치 과정에서 발생된 것일 가능성이 높음. 통상적으로 설신경의 주행방향은 예측하기가 어렵고 매복치아 발치를 위해 설측 피판의 일부 거상 등은 불가피한 과정으로 신청인의 설신경 손상이 발치 과정에서 피신청인이 주의의무를 다하지 못해서 발생되었다고 보기는 어려움. 통상적으로 설신경의 주행방향은 예측하기가 어렵고. 매복치아 발치를 위해 설측 피판의 일부 거상 등은 불가피한 과정으로 주의의무를 충분히 한다고 하더라도 예방하기는 어려움. 발치 시술 전에 이러한 불가피성을 설명하는 것이 설신경 손상으로 인한 분쟁을 예방하는 것으로 판단됨.
http://www.chihak.co.kr/news/15484
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