◇치료과정
신청인(남/70대)은 내원 10년 전 뇌경색, 고혈압 진단 받은 후 A 종합병원 순환기내과에서 아스트릭스 처방받아 약물 복용 중에 있었으며, 내원 1년 전 급성 심근경색으로 스턴트 삽입받은 이력이 있음.
피신청인의원 내원하여 하악 #32, #41~44 치아에 대하여 상담하였으며, 9일 뒤 피신청인의원 재내원하여 #42, 43, 44 치아 발치 및 #42, 44, 45, 46 임플란트 식립 받고 귀가함.
다음날 허약을 주소로 119 신고되어 A 종합병원 응급실 내원하였으며, 당시 좌측 허약감, 불분명한 발음이 있었고, CT검사에서 우측 중대뇌동맥의 급성혈전, 우측 중대뇌동맥 영역의 급성 또는 아급성 뇌경색 진단 받음.
약 한 달 정도 신경외과적 치료 받은 후 재활의학과로 전과되었으며, A 종합병원 입원 후 10주 경과 후 하악의 치아 흔들림으로 치과 협진 시행 받았으며, 당시 #44 임플란트 경계부분에서 신경관을 침범한 흔적 소견으로 임플란트 제거 권유받음. 현재 신청인은 혼자서 일상생활이 어렵고, 걷는 것이 힘든 환자로 지속적인 재활이 필요함.
◇당사자 주장
△신청인 : 70세 고혈압 환자임에도 시술 전 혈압조차 확인하지 않고 무리하게 하악의 치아 3개를 발치하고 임플란트 4개를 시술하여 다음날 급성뇌경색이 발생함. 현재 우측 뇌가 손상되어 좌측 반신마비 상태가 되었고 #44 임플란트는 신경관을 눌러 제거해야한디는 소견을 들음.
△피신청인 : 기존 보철이 포세린 브릿지로 연결되어 있어 1개만 발치하기가 어렵고 임플란트 4개를 심기로 한 것도 보호자와 함께 합의된 것임. 고혈압은 인지하고 있어 약물(아스피린)을 중단하도록 하였으나 뇌병변, 심근경색은 환자가 고지하지 않음. 이를 알았다면 사전에 해당병원의 소견서를 받았을 것임.
◇감정의견
가. 과실유무
1) 발치 및 임플란트 시술 전 조치의 적절성 여부 : 발치 및 임플란트 시술을 위해서 아스피린의 복용을 술 전에 중단한 것은 적절하였다고 판단되나, 고혈압, 심근경색 병력이 있는 본 환자에서는 아스피린(아스트릭스) 중지 전에 내과의 진잘소견을 받는 것이 좋았을 것으로 사료됨.
환자의 심근경색 및 스턴트 삽입에 관한 병력은 확인되지 않았고, 고혈압만 가진 비교적 건강한 사람에서 뇌졸중이나 심근경색과 같은 심혈관 질환의 발생이나 그로 인한 사망을 줄일 수 있는 일차 예방의 효과 여부에 대해서는 아직 논란의 여지가 있으므로 단순한 고혈압 환자로 보고 아스피린을 중단시킨 것은 치과 치료 목적으로는 부적절하다고 보기 어려움. 다만, 의사는 문진으로 환자나 보호자의 얘기를 듣고 병력을 체크할 수 있고 이를 자세히 의사에게 전달하지 않은 환자나 보호자에게도 책임은 다소 있지만, 고혈압이 있고 아스피린을 복용하는 것을 확인하였다면 의사는 환자에게 병력을 자세히 물어봐야 하고, 정확한 혈압, 복용 중인 혈압약의 종류와 복용 기간 등을 확인한 후 혈압약 속에 뇌졸중 또는 심근경색 등에 대한 약품식별을 위해 기존 치료 중이던 내과병원으로 시술 전에 진료의뢰하여 확인하는 것이 필요하였을 것으로 사료됨. 또한 시술 당일 발치 및 임플란트 시술 전 혈압이 잘 조절되고 있는지 혈압측정이 필요하였으나 이를 시행하지 않은 것으로 확인됨.
2) 발치 및 임플란트 시술의 적절성 여부 : 파노라마 상에서 하악 #42, 43, 44=(갠틸레버 브릿지)의 4본 브릿지는 골 파괴가 심한 만성 치주염 상태로 동요도가 심할 것으로 추정되는바, 해당 4본 브릿지의 발치는 적절한 진단하에 시행된 것으로 판단됨.
또한 해당 치아의 발치를 시행한 후 4개의 임플란트를 식립한 것은 적절하게 진행된 것으로 사료됨. 식립된 #44 임플란트의 식립체가 하치조신경관과 근접한 것으로 보이나 파노라마 사진상으로는 신경 손상여부는 판단할 수 없으며, 식립체의 방향은 수술 당시의 치조골 상태에 따라 달라질 수 있고, 현재의 식립체 방향으로도 임플란트 보철물을 제작할 수 있어 임플란트 시술은 적절한 것으로 판단됨.
3) 발치 및 임플란트 시술 위험성 등에 대한 설명의 적절성 여부 : 해당 치아의 발치는 만성 치주염으로 인해 동요도가 심한 상태로 발치로 인한 시술 위험성은 낮은 편으로 보이고 급성 뇌경색의 발생은 해당 시술의 위험성으로 보기 어려워 설명의 적절성 여부를 판단하기 어려움. 다만 해당 시술(발치 및 임플란트)의 주의 사항에 대한 설명은 진료기록상에 있으나, 보호자를 동반하지 않은 고령의 환자가 혼자 치과를 내원하였으므로 설명에 대한 이해는 충분하지 않았을 수 있다고 사료됨.
나. 인과관계
신청인은 사고발생 10년 전부터 뇌경색, 고혈압으로 아스트릭스(아스피린) 복용 중이며, 사고발생 약 1년 전에 흉통을 주소로 내원하여 심장초음파상 좌전하행동맥(LAD)의 허혈 의증 진단되어 입원 후 급성 심근경색으로 스텐트 삽입술 받은 바 있음. 이러한 기존 질환이 있는 경우 아스피린을 중단할 때 뇌졸중 재발률이 적게는 1.5배에서 3.3배 이상 보고되고 있음을 참조할 때, 신청인은 아스피린의 중단이 뇌졸중 재발의 가장 큰 원인이 되었을 것이라고 추정됨. 다만 급성 뇌경색을 일으키는 위험인자로는 고혈압, 허혈성 심장질환, 당뇨, 흡연, 음주 등이 알려져 있고, 상기 위험인자 외에 급성 뇌경색을 일으킬 수 있는 다른 위험인자들도 원인으로 추정될 수 있으며, 신청인의 과거력에 뇌경색 및 심근경색이 있었던 것을 고려하면 신청인의 과거력에 의한 뇌경색의 재발도 한 원인으로 추정됨.
#44 임플란트의 식립 방향은 해당 부위의 치조골 흡수 양상 및 골질에 따라서 달라질 수 있는 것으로 판단되고, 신경관과의 근접도에 관련해서는 추가적인 평가가 필요할 것으로 판단됨.
◇감정요점 및 예방 TIP
치과 치료를 위해서 복용 중이던 심혈관계 약물(아스피린)을 중단하고 발치와 임플란트 시행하였고. 이후 뇌졸중이 발생한 건으로. 뇌졸중의 발생이 발치 및 임플란트와 같은 치료, 치료 전에 아스피린 복용의 중단, 신청인의 기왕력과 인과관계가 있는 지를 판단하는 것이 감정의 쟁점임. 신청인은 심근경색 및 스텐트 삽입, 뇌졸중 및 고혈압과 같은 심혈관계 질환 기왕력이 있었고. 아스피린 복용이 심혈관 질환의 발생이나 그로 인한 사망을 줄일 수 있는 일차예방의 효과 여부에 대해서는 아직 논란의 여지가 있으므로 단순한 고혈압 환자로 보고 치과 치료 목적으로 아스피린을 중단시킨 것이 부적절하다고 보기는 어려움. 다만. 신청인이 심혈관계 질환 병력이 있고 관련된 약물을 복용하고 있어서 이러한 부분에 대해서 문진을 시행하고 시술 전에 치료 중인 내과병원으로 진료 의뢰를 시행하여 신청인의 상태를 평가하는 것이 필요하였을 것으로 판단됨.
신청인의 심혈관계 질환 병력과 약물 복용에 대해 보다 자세한 문진과 시술 전에 내과병원으로 진료 의뢰를 시행하여 신청인의 상태를 평가하는 것이 향후 치료 후 발생할 수 있는 다양한 가능성으로 인한 분쟁을 예방할 수 있었을 것으로 판단됨
http://www.chihak.co.kr/news/15331
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