심사조정위원회 심의사례 - ③


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발행일: 2016/01/30 치학신문

심사조정위원회 심의사례 - ③

선천성 근성사경 상병에 실시한 악안면교정수술

◇심의내용

△보건복지부 고시 제2007-37호(‘07.5.1.시행)에 의하면, 외모개선 목적이 아닌 저작 또는 발음 기능개선 목적으로 시행한 경우 보험급여 하되, 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애 등 보험급여의 적응증은 별도로 명시하고 있음.

△동 건(여/22세)은 외모개선 목적이 아닌 선천성 근성사경으로 안면비대칭이 발생하였고 이에 악안면교정수술을 실시하고 비급여로 1,170만원을 지불하였음. 해당 기관에서는 보험기준에 해당되지 않는다는 사유로 비급여 처리되어 민원이 제기된 바, 「선천성 근성사경」 이라는 상병을 선천성 악안면 기형의 범주에 포함가능 여부 및 급여여부에 대하여 논의함.

△전반적인 진료내역 및 관련자료를 검토한 결과, 선천성 근성사경으로 진단받은 환자로 2회에 걸쳐 종합병원에서 근성사경에 대한 수술을 시행한 것이 관련자료 등에서 확인되었으며, 사경증은 근육 발달의 좌우 불균형으로 인해 두개저의 비대칭을 유발하는 선천성 악골발육장애의 범주에 포함시킬수 있다는 관련 학회 의견 등을 참고할 때, 선천성 근성사경은 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애 범주에 포함되므로 보험급여가 타당함.

#진료내역 참조, 다197가 파노라마촬영-일반 및 차23-1가 치석제거-1/3악당 인정여부

◇심의배경

△교정진단을 실시하고 제3대구치의 매복 또는 급·만성 치관주위염 등 상병으로 파노라마 촬영료를 청구하였고, 교정치료를 시작한 수진자에 대하여 정기적으로 내원시 전악치석제거를 실시한 후 부분치석제거 1/3악당으로 1회씩 산정되어 해당 기관의 교정진단시 촬영한 파노라마 촬영료와 교정시작후 정기적으로 내원하여 실시한 치석제거의 인정여부에 대하여 논의함.

◇청구내역

△A사례(여/14세)

- 청구 상병명: 하악 제3대구치의 매복
- 주요 청구내역(2015.2.13)
다197가 파노라마촬영-일반 1*1*1

[건강보험심사평가원 제공]