“임시치아를 통한 적절한 수직고경 확보가 선행되어야”
◇치료과정
신청인(여/50대)은 피신청인의원에서 약 3년 동안 15개 치아(상악 10개, 하악 5개)에 대하여 임플란트 식립술을 받은 후 임플란트 보철 치료 및 교합조정 등을 받음. 치료과정에서 보철물 파절, 임시치아 파절, 교합관계 이상 등의 문제로 수차례에 걸쳐 재제작이 시행되었으며 치료가 종결되지 않은 상태로 중단됨.
이후 보철물의 파절, 잇몸 통증 및 저작불편을 주소로 A치과병원을 방문하여 전악 보철을 재제작하여 종료함.
◇당사자 주장
△신청인 : 임플란트 식립 후 보철물이 잘못되어 교합이 맞지 않아 잇몸 상처, 턱관절 이상, 저작기능 등의 장애가 발생하였음.
△피신청인 : 치료계획이 변경되면서 임플란트 과정이 길어졌고, 환자가 위아래 맞물리는 교합이라 부러지지 않게 조심해서 쓰시라고 지속적으로 설명하였는데, 보철이 부러지면서 치료가 장기화 되었음.
◇감정의견
가. 과실유무
1) 임플란트 시술과정의 적절성 : 신청인은 피신청인의원에서 약 3년 동안 상악 10개, 하악 5개 등 총 15개의 임플란트 식립술을 받았음. 내원 초기 보철 치료계획은 상악 브릿지와 일부 임플란트, 하악 부분틀니였으나 중간에 보철 치료계획이 수정되었고, 이러한 치료계획 수정에 대한 이유나 치료근거를 확인하기 어려우나 임플란트 시술과정은 적절하였다고 사료됨.
2) 임플란트 보철제작 과정의 적절성 : 보철제작 과정에 큰 문제점은 없는 것으로 판단됨. 그러나 낮아지거나 변화된 수직고경으로 인한 교합조정의 어려움과 보철물의 지속적인 파절, 연조직 궤양, 턱관절의 불편감 및 통증 등으로 치료 기간이 연장되고 신청인의 신체적 심리부담이 증가하였을 것으로 추정됨. 치료계획의 찾은 변경과 임플란트 고정의 실패와 재식립이 이루어지면서 신청인과 피신청인의원과의 신뢰가 지속되기 어려운 부분이 있었다고 보여짐.
3) 환자 호소에 대한 처치의 적절성 : 치료과정에서 교합의 불편감을 해결하기 위해 보철물 교합의 조정이나 재제작을 통하여 신청인이 호소하는 교합의 불편감을 해결하기 위한 처치는 적절히 이루어진 것으로 사료됨. 볼이 씹히고 궤양이 호발한 것과 관련하여, 구치부의 장기적인 결손에 의해 발치 공간으로 침범해 있던 협측 연조직이나 혀가 임플란트에 의한 보철 수복 후 공간적 침범을 받으면서 저작 시 씹히는 현상이 발생하는 경우가 많으나 점차적으로 적응이 됨. 또한 상악과 하악 간의 수직고경의 부적절한 형성이나 상하악 수평피개가 적절하지 않을 경우 인접 연조직을 씹게 되는 원인이 될 수 있으며 피신청인의원이 이러한 원인 제거를 위하여 교합조정 및 보철물 재제작 등의 처치를 진행한 것은 적절하였다고 사료됨.
턱관절 증상과 관련하여 원인을 특정하기는 어려우나, 광범위한 보철수복 치료 후 턱관절의 통증과 턱이 돌아갔다고 표현되는 개구로 변화는 부적절한 교합관계 형성으로 저작근의 과긴장, 턱관절에 대한 하중의 증가 및 위치 관계 변화 등에 의해 야기될 수 있음. 피신청인의원이 이의 적절한 평가 및 처치를 위하여 의뢰한 것은 적절하였다고 판단됨.
나. 인과관계
1) 구강궤양, 턱관절 통증 등의 원인 : A치과병원 진료기록부에 의하면 구강궤양은 구강점막의 태선양 반응(lichenoid reaction)과 갈바닉 점막염(galvanic mucositis)으로 진단된 것으로 기록되어 있음. 연조직염은 구강 내 점막의 발적, 부종, 미란 및 궤양을 동반할 수 있는 상태로 이는 저작 시 자주 씹히는 물리적 또는 화학적인 만성 자극이나 외상, 감염, 면역반응 등에 의하여 발생할 수 있으므로 궤양 원인의 확인이 어렵고, 본건에서 피신청인의원의 보철치료 결과와 증상 발생 사이의 직접적인 인과관계가 있다고 보기 어려움. 턱관절 통증은 교합상태, 외상, 정서적 스트레스, 심부통증 유입. 턱관절 이상기 활동등과 같이 다양한 요인들이 복합적으로 작용하여 발생할 수 있고 다양한 기여요인들에 의하여 재발과 완화를 반복할 수 있음. 따라서 턱관절 통증이나 불편감의 증상도 피신청인의원의 보철치료 결과와 연관되어 나타났다고 보기는 어려운 것으로 사료됨.
2) 임플란트 후 보철물 파절의 원인 : 보철물 파절의 원인은 다양하게 나타날 수 있는데, 신청인의 보철수복은 다수 치아상실, 특히 상하악 구치부 상실로 수복이 필요한 경우로 교합이 안정적으로 유지되기 힘든 상황으로 판단되며, 중도 치료계획이 지속적으로 바뀌어 일관된 수직고경이 유지되지 않아 보철물 제작 및 유지에 불리하게 작용하였을 가능성이 있었음. 또한 보철물 제작과정에서 보철물의 기포나 결함 등이 있어서 파절이 발생하였을 가능성도 있음.
보철물 파절에 관여하는 환자의 요인으로는 하악골의 발달 정도와 강한 교합력, 선호하는 음식이 단단하거나 질긴 경우 혹은 구강 내 악습관이나 비정상적 교합의 존재에 따라 보철물에 무리한 힘이 갈 수 있으며 제출된 진료기록부나 방사선 사진만으로는 정확한 보철물 파절의 원인을 판단하기 어려움.
◇감정요점 및 예방 TIP
15개의 임플란트 식립 시술과정 및 보철치료 과정은 적절하였다고 인정되나 임플란트 식립 및 수복 치료계획의 변경이 수 차례 이루어졌고 임플란트 골유착의 실패로 인한 재식립과 추가 식립이 이루어지면서 치료기간이 연장되고 신청인의 신체적 정신적 피로가 증가되어 신청인이 느끼는 전체 보철물의 만족도는 다소 낮았을 것으로 사료됨.
신청인이 호소하는 궤양으로 인한 불편감, 턱관절의 통증, 잦은 보철물의 파절 등의 원인을 특정하기는 어려우나 본건의 경우 턱관절 증상이나 잦은 보철물 파절의 원인으로 전악에 의해 수복된 보철물의 수직고경 및 교합형성이 적절히 이루어지지 않아 발생하였을 가능성이 추정됨. 따라서 신청인의 부주의나 저작습관의 개선과 병행하여 수직고경, 측방운동 시 교합 간섭의 제거 등 적절한 교합의 형성을 통해 파절의 원인을 확인하고 제거할 필요가 있었을 것으로 사료됨.
상악의 전악과 구치부를 임플란트에 의한 수복치료를 시행하였으나 치료계획의 수차례 변경, 골유착 실패, 잦은 보철물 파절 반복 등이 일어나면서 신청인의 신체적 정신적 피로가 증가되고 신뢰 유지가 어려워지면서 치료가 중단됨. 그러나 치료가 환자에 의해 일방적으로 중단된 경우 치료 결과에 대한 적절성을 평가하기는 어려움이 있음.
수직고경이 소실된 보철 수복치료 시 임시치아를 통한 적절한 수직고경의 확보가 선행되어야 과교합에 의한 파절, 교합 이상에 따른 턱관절 불편감 등을 최소화할 수 있음.
http://www.chihak.co.kr/news/13920
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